Эндоскопические операции

Эндоскопические операции — это операции, проводящиеся на внутренних органах человека, через небольшие разрезы (проколы диаметром не более 0,5 см) с помощью специальных эндохирургических инструментов. Вся операция контролируется визуально с помощью видеокамеры, изображение с которой транслируется на монитор.

Преимущества эндоскопических операций.

Вместо широкого разреза брюшной стенки или грудной клетки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три — пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:

1. отсутствие сильных болей в послеоперационном периоде;

2. прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза. Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы;

3. в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии;

4. нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим;

5. длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.

6. При неосложнённом течении длительность госпитализации составляет до 8 дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.

7. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.

8. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа — относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.

9. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически и более деликатно;

10. в несколько раз ниже кровопотеря;

11. меньше травма тканей;

12. возможность уточнения существующего диагноза;

13. мгновенное изменение тактики лечения;

14. возможность диагностики сопутствующей патологии;

15. поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости;

16. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками — все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.

17. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться открытая диагностическая операция.

18. В гинекологии преимущества применения эндохирургической техники особо заметны, поскольку в структуре этих операций довольно много вмешательств, которые требуют всего пяти — десяти минутной манипуляции на органе. Согласитесь, выполнять при этом 10-20 см разрез нежелательно.

Недостатки эндохирургической методики.

1. Стоимость. Дорогая аппаратура, недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики — все это приводит к относительно высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму.

2. Наркоз. Лапароскопия — полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом.

3. Длительность. За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.

4. Двумерное изображение операционного поля.

Показания к проведению холецистэктомии (удаление желчного пузыря) с использованием лапароскопической техники:

1)хронический калькулезный холецистит;

2)полипы и холестероз желчного пузыря;

3)острый холецистит (первые 2-3 суток от начала заболевания при отрицательной динамике на фоне консервативной терапии).

4)хронический бескаменный холецистит;

5)бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Среди этих показаний основным является хронический калькулезный холецистит. Следует подчеркнуть, что ни величина камней, ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на решение вопроса о выборе способа хирургического вмешательства.

Оперативное вмешательство при полипозе желчного пузыря у данной категории больных следует считать обязательным в связи с возможностью перерождения полипов в рак, образования в них в последующем конкрементов, а также развития осложнений при отрыве папилломатозных разрастаний.

Наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинических проявлений (так называемые камненосители) является показанием к оперативному лечению, так как нет гарантии, что в последующем не возникнет острый холецистит или другие осложнения. Особенно настоятельно вопрос о хирургическом лечении у данной категории больных должен ставиться при наличии в желчном пузыре мелких и крупных конкрементов в связи с опасностью их миграции (перемещении) в пузырный и общий желчный протоки( нарушение оттока желчи и как следствие,- механическая желтуха) и вероятностью возникновения пролежня( прорыва) стенки желчного пузыря.

Противопоказания.

В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

1)выраженные легочно-сердечные нарушения;

2)нарушения свертывающей системы крови;

3)поздние сроки беременности;

4)злокачественное поражение желчного пузыря;

5)перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (нагнетания газа в брюшную полость), приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность, что, в свою очередь, не может не оказывать негативного влияния на сердечную и дыхательную функции, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких. Поэтому у больных с выраженными легочно-сердечными нарушениями операция посредством лапаротомии, т. е. без пневмоперитонеума, может быть более предпочтительной, чем лапароскопическое вмешательство.

Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (верхнего отдела живота) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии, так как при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости) и органах малого таза (низ живота), как правило, не являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.

Подготовка к операции.

Каждая операция требует подготовки к ней — общей для всех видов эндохирургического вмешательства и специальной, связанной с конкретной операцией. Начинается подготовка с диагностики, предоперационного обследования и клинических исследований, обязательных для госпитализации в плановом порядке.

Роль лично пациента в предоперационной подготовке весьма существенна. Помимо позитивного психологического настроя («все будет хорошо!»), пациентам можно рекомендовать выполнять мероприятия, повышающие механизмы неспецифической резистентности организма («сопротивляемость»). Например, для этого можно принимать 1 раз в день экстракт элеутерококка (3-4 недели), провести двух-трех недельный курс витаминотерапии поливитаминами или, лучше, натуральными витаминосодержащими продуктами и соками..

Вечером накануне операции обязательно принять душ, особенно тщательно вымыть пупок, сменить нательное белье. Накануне операции в обед — только жидкая пища, вечером в 17 часов — питье (чай) не есть ничего. Утром в день операции не пить и не есть. Все металлические украшения и часы снять в день операции и отдать родственникам или старшей медсестре для хранения. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо вынуть.

Рассмотрим показания и противопоказания к наиболее часто выполняемой операции, лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря)

Исследования, обязательные для госпитализации.

Анализ крови: общий клинический (10 дн),

Группа крови, резус фактор, RW (реакция Вассермана — сифилис), ВИЧ (вирус иммунодефицита человека — СПИД), австралийский антиген и антитела к гепатиту «С» (3 нед.),

Сахар крови (4 нед.), кровь на общий белок, билирубин, мочевина. Анализ мочи — общий (4 нед.) Рентгенография или флюорография грудной клетки (1 год). Электрокардиограмма (4 нед.). Ультразвуковое исследование (УЗИ). ФГС. Заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению (месяц).

По необходимости:

электролиты (К+, Na+, Ca++), АЛаТ, АСаТ (4 нед.), коагулограмма — свертываемость крови (2 нед.) ПТИ, МНО.

Мазок из уретры на Gn (гонококки) и микробиоценоз, посев из цервикального канала на микоплазму, хламидии, другую микрофлору (при гинекологических патологиях).

проба Зимницкого, суточная моча, бактериурия.

Анализ кала, микроскопия кала.

Исследования желчи, желудочного сока, желудочной секреции,

Рентгенография различных органов и систем, с применением контраста или без. Ангиография. Компьютерная и ядерно-магнитная — томография.

Функциональные методы исследований: векторкардиография (ВКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), фонокардиография (ФКГ).

Взятие крови на все виды исследований производится в утренние, как правило, часы, т.е. до приема больным пищи, лекарств.

Обезболивание.

Эндоскопические операции с использованием лапароскопической техники выполняются, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов.

Техника лапароскопических операций. Лапароскопическая операция, выполняется бригадой хирургов и все интраабдоминальные (внутри живота) манипуляции осуществляются по цветному изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью небольшой видеокамеры.

При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.
Необходимость выполнения эндоскопической операции определяется врачом (в случае необходимости — врачами) на основе анамнеза, осмотра и обследования.